ATM -sus problemas-

Disfunción de la ATM (articulación témporo-mandibular) y Bruxismo, dos males actuales.

Actualmente y desde hace mucho tiempo se culpa de la disfunción y el bruxismo, al stress, o estrés en español (según la RAE “tensión provocada por situaciones agobiantes que originan reacciones psicosomáticas o trastornos psicológicos a veces graves”. Si bien la palabra se aplica sólo a trastornos psicológicos, por algún fenómeno semántico se traslada la tensión al terreno físico , y la articulación témporo-mandibular se convierte en protagonista y blanco de todos nuestros males.
La experiencia clínica muestra que si bien los componentes psicológico y nervioso, son disparadores de algunos fenómenos tensionales sobre los músculos masticadores, que ejercen una presión (no mayor que la que se necesita para triturar), pero constante y repetida que termina por inflamar y agotar las fibras elásticas que sostienen los dientes (periodonto). Por otra parte esa inflamación, ahora crónica, por la fuerza constante que las fibras ejercen en el hueso circundante, producen una reabsorción del mismo y por lo tanto un agrandamiento de la cavidad ósea que lo aloja, dando como resultado final una movilidad del diente, que puede llegar a su pérdida. Este fenómeno de apretar los dientes se llama bruxismo. No solo produce acción sobre el periodonto, si no que también produce un desgaste de los mismos por frotamiento, formando lo que llamamos facetas, muy bien marcadas y tanto mas, como tiempo de frotamiento han sufrido.
Hasta aquí, estos son los traumas comunes a toda acción de bruxar, pero hay otras causas y otras entidades involucradas en el acto, que son menos conocidas.
Antes, voy hacer una descripción topográfica y morfológica de la articulación dentaria, atm y su relación. La naturaleza a través de la raza y la herencia, dispuso que los dientes humanos formen su cara triturante con elevaciones llamadas cúspides y los valles que se forman a sus pies. Estas cúspides tienen forma de pirámide de tres y cuatro caras, y a su vez, estas pirámides tienen un ángulo específico que forman sus vertientes con respecto a su punta. Los ángulos que van de los 40 a 140º (totalmente irrelevante) sólo nos dice como tienen que ser las cúspides que tendrán los dientes de una prótesis. Pero nos dice también cuál es el ángulo de las vertientes anterior y posterior del cóndilo de la mandíbula.
En una boca corriente la disposición de los dientes y la sumatoria de sus cúspides, así como la curva del arco dentario que forman, tiene su correspondencia con el maxilar opuesto. El arco superior, que es fijo (está sujeto al cráneo) debe contener al inferior que es levemente mas chico y encaja por dentro del superior. Este maxilar inferior es móvil y está sujeto y manejado a través de los músculos masticadores y ejerce un giro en apertura, a partir de su relación con el cráneo a través de la llamada articulación témporo-mandibular.
Por fin, podemos describir a ésta articulación. No se trata de una articulación cualquiera. Es unica en el reino animal. Eso es por su movimiento universal, en todos los sentidos del espacio, y a su vez la posibilidad de traslación de uno de sus componentes. Así de particular es y así de particulares son sus problemas. Formada por un cóndilo mandibular, con forma de puño y que se aloja dentro de la cavidad glenóidea del hueso temporal, ubicada por delante del conducto auditivo y que termina en una protuberancia hacia adelante llamado cóndilo del temporal. Estos actúan como límite antero-posterior del movimiento del cóndilo mandibular. El conjunto, como toda articulación móvil, tiene entre sus partes involucrados una almohadilla llamada menisco, o disco articular (gracias a su forma), y todo contenido por un envoltorio fibroso llamado cápsula articular. Pero también debemos agregar otra particularidad, la inserción del músculo pterigoideo externo, que aunque es uno, tiene dos fascículos, uno insertado en el cuello del cóndilo mandibular y el otro en el disco articular (un capricho).
La mecánica normal de masticación se produce a partir de la acción de los músculos masticadores que enfrenta y presiona los dientes inferiores contra los superiores, y la molienda de los alimentos ocurre entre las caras de las cúspides (recuerden las pirámides de tres y cuatro caras, las superiores como estalactitas y las inferiores como estalacnitas), y gracias a un movimiento circular mínimo, que imprimen los músculos. Para que esto ocurra sin problemas, la arcada inferior debe poder arrastrarse sin perder el contacto con los superiores en movimientos que exceden el límite externo de los mismos. Es decir que se debe poder “sacar” la mandíbula (recuerden el movimiento universal del cóndilo dentro de la cavidad glenoidea) hacia adelante y hacia los laterales. Deben imaginar las caras de las pirámides (cúspides) con la ubicación y alineación necesarias para permitir esta excursión, en lateralidad principalmente. Naturalmente está marcado “el camino” y más fácil será , cuanto mayor sea el ángulo de las cúspides (más planas), lo que hará menos trabado ése camino. Recuerden la correspondencia entre estos ángulos y el ángulo de las vertientes del cóndilo mandibular.
Como verán , la correspondencia articular dentaria es condición única para el funcionamiento de todo el llamado “sistema estamatognático”, formado por huesos, dientes, periodonto, músculos y atm. Ahora será fácil entender el papel que desempeñamos los odontólogos (y todo aquel que intervenga de algún modo) en la producción, desarrollo y solución (cuando se encuentra) de los llamados problemas de ATM. Somos los productores directos cuando nuestra intervención, llámese reparación de caries, confección de coronas y prótesis diversas, ortodoncia, cirugía, etc., determina una alteración de esa correspondencia articular. Altura, anatomía y ángulo de cúspides que no se corresponde con las del paciente en la confección de una corona, lo que resulta como una piedra en el camino para las excursiones laterales, ni hablar de la ortodoncia, donde ante la necesidad de hacer espacio para alinear las piezas apiñadas, se rompe la correspondencia aunque se realicen extracciones simétricas , en las cirugías con la fabricación de brechas o alteraciones en altura si son después de un traumatismo, en la confección de prótesis removibles, en fin, todo aquello en que no se verifique una reconstrucción ajustada a las características propias del paciente.
Bueno es reconocer que imitar a la naturaleza es imposible, aunque algunos faltos de humildad digan lo contrario, creo que es sumamente difícil lograr siquiera una aproximación y por eso , es cada vez mas frecuente la aparición de las disfunciones de la ATM. Porque como nada es gratis, y cada acción tiene una reacción inevitable, por más ciencia y voluntad pongamos para hacerlo, el organismo se lo cobra buscando alternativas para equilibrar nuestras falencias. Cuando alguno de sus movimientos se ve interrumpido o alterado, en forma inconsciente el cuerpo busca eliminar lo que impide la excursión, y comienza un trabajo constante de pulido o desgaste, que no consigue porque todos los dientes conservan el contacto, desgastando todos a la vez y sin lograr eliminar el punto conflictivo. Esto sucede durante el sueño y se cronifica y acentúa, según la gravedad del conflicto, así, mecánicamente y con la finalidad de subsanar una falencia, aparece el bruxismo.
Según la gravedad del desequilibrio, la mandíbula comienza a realizar saltos y aperturas para sortear el problema, involucrando y transformando la anatomía del cóndilo mandibular, y obligando a los músculos intervinientes a modificar su antagonismo en función de la alteración y puede llegar a producir la asincronia del pterigoideo externo, lo que significa que sus dos fascículos, trabajan a destiempo. En la apertura, la contracción de éstos es una acción principal, pero el fascículo que está insertado en el disco articular, por no tener carga ni antagonismos, se traslada hacia adelante antes que el fascículo inferior (cuello de cóndilo), provocando el famoso chasquido o ruido articular, al alcanzar el cóndilo a su disco y reubicarse, acción ésta que conlleva una inflamación y posterior dolor.
Ahora sabemos la mecánica del bruxismo y las alteraciones de la ATM, falta saber como reparar el daño. Sería algo fácil desde el punto de vista mecánico. Sabemos que el plano oclusal está alterado, entonces hagamos lo necesario para restablecerlo. Busquemos dónde se interrumpen los movimientos, y eliminemos la causa haciendo los desgastes necesarios. Adaptemos las prótesis a los parámetros del paciente y su mecánica. Pero, si es tan simple, porqué no se hace? Porque no es simple. Mayormente los dientes involucrados son sanos, o poseen una prótesis fija, o restablecer el plano perdido implica mucho trabajo (conductos, coronas, exodoncias, etc.) y el paciente, no está dispuesto a tanto. Sabemos que en general los pacientes son reacios a la atención odontológica, y por otro lado, no dejan fácilmente que les desgastemos dientes sanos, y por si esto fuera poco, no podemos garantizar un resultado a largo plazo. No olvidemos que la boca es dinámica, que los dientes se mueven y cambian de posición de acuerdo a las fuerzas repetitivas a las que son sometidos, entonces, que hacer?
Aquí hace aparición la famosa “placa de relajación”. Es mayormente el recurso que brinda mejores resultados. Sus características son: Rigidez, adaptación al maxilar (superior), altura acorde a la mecánica de apertura (poca atrás y la necesaria adelante) y plano equilibrado (para el contacto y movimiento mandibular). Estas características brindan tres acciones fundamentales. Al separar los maxilares unos milímetros, estira y relaja los músculos masticadores. Ofrece una superficie de acción para la descarga de fuerzas sin dañar los dientes antagonistas, y por último y más importante, su cuerpo elimina toda alteración de articulación, dado que cubre toda la cara oclusal de los dientes superiores, dando así libertad de movimiento a la mandíbula, y mitigando la necesidad inconsciente de “reparar” o eliminar el problema a través del desgaste.
La placa de relajación no cura, es sólo un paliativo. Es comparable a una plantilla en el zapato mejora el problema ocultándolo, pero no cura.


El Dentista

Cómo se hace?

A partir de unas pocas imágenes quiero mostrar cómo se instala un implante, sobre una maqueta de hueso, y con imágenes de un paciente y radiografía, como queda en la boca

En ésta primera se observa como se talla el hueso y en éste paso, se ubica su dirección ántero-posterior y lateral, así como su profundidad.

La segunda nos muestra al implante colocado y sin su tapa metálica, a ras del hueso, y listo para esperar su oseointegración en unos meses, o para colocarle la prótesis elegida.
















La tercera muestra al implante en un corte lateral, ocupando el centro del cuerpo óseo (posición óptima que no siempre se consigue) pero que en boca se ubicará según lo permita la anatomía del lugar.

En las que siguen, se muestra la radiografía del paciente, es una panorámica y se ven los seis implantes colocados para devolver diez piezas, a una boca desdentada superior.

Como se puede ver, seis implantes en el maxilar superior y ocupando casi toda la superficie, van a permitir devolver al paciente diez de los catorce dientes que debería tener como mínimo, sin contar las de juicio o tercer molar. Así, como se muestra en el modelo de yeso, la prótesis de una sola pieza (férula) asentada en los seis conectores que se pueden ver.

Por último ésta misma prótesis, ya colocada en la boca del paciente y cómo queda. Recuerden que recuperó la mayoría de sus dientes perdidos.

Espero que con ésta síntesis fotográfica, se pueda apreciar la secuencia completa de una solución a través de la colocación de implantes, en un caso extremo de desdentado completo de una de las arcadas, con prótesis fija de cerámica.

En casos similares se puede llegar a otra solución a través de pocos implantes y el uso de algún aditamento para sujetar una prótesis común de acrílico.

El Dentista

Un implante es para toda la vida?

En odontologia, nada es para toda la vida. Hasta un diente natural puede ser víctima de un accidente que termine con su existencia. Hoy es habitual que un paciente fracture un diente sano por sobrecargarlo en forma crónica, o cuando es objeto del impacto brutal del bruxismo. Estos son casos comunes de reemplazo por implantes, y hasta en éstos casos, en que el reemplazo es inmediato, surge la pregunta que muchas veces parece una afirmación: ésto dura toda la vida, no?.
Y vuelvo a la primera frase, nada es para toda la vida, y es porque una vez en la boca, el implante se ve sometido a los mismos rigores que un diente natural. Es decir, a los esfuerzos de la masticación (entre 60 y 90 kg por cm2 de presión en condiciones normales), a la actividad bacteriana (hay que recordar que alrededor del implante no existen tejidos de protección como sí existen en un diente natural), y a lo impredecible de un accidente. A ésto sumaremos las características propias del implante, en cuanto a la resistencia estructural y a los vectores de fuerzas que tolera, que deben ser próximos al eje longitudinal; en fin, está a la vista que el éxito en este tipo de prótesis, depende de tantas cosas tan técnicas como desconocidas.
Sin embargo, es la práctica más aconsejada y con mejores resultados a largo plazo. Se aconseja al usuario de implantes, dejar a un lado la idea de que "tiene un diente de titanio" por lo que puede con él hacer lo que quiera. Hacer una higiene más cuidadosa del sitio implantado, ya que una simple infección provocada por las bacterias habituales de la boca, puede causar lo que se llama perimplantitis (análogo a una periodontitis, con la diferencia que ésta se puede curar) y que es fatal para un implante, dado que es irreversible. Se debe pensar que el implante es un milagro de la tecnología, que devuelve la función al hueso y evita su reabsorción, a la fonación cuando cierra los huecos provocados por la pérdida de piezas, y la masticación, evitando la sobrecarga de los dientes remanentes. Pero necesita de los cuidados apropiados!!!!!!

El Dentista.